探讨CHKB基因突变致巨锥型先天性肌营养不良(CMD)患儿的遗传学病因、临床特征和治疗方案。

选择2014年6月与2021年8月于中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心进行2次住院治疗的1例CHKB基因突变致巨锥型CMD患儿(先证者)为研究对象。采用回顾性分析方法，对其病史、临床表现，以及入院体格检查、实验室检查、肌组织病理学活检结果、治疗及随访结果进行分析。于本院第2次住院时，对先证者及其父母进行全外显子组测序(WES)，并采用Sanger测序进行验证。分别以"巨锥型先天性肌营养不良"和"CHKB gene mutation""myasthenic""megaconial congenital muscular dystrophy"等为中、英文关键词，在中国知网、万方数据知识服务平台及PubMed数据库中，对关于CHKB基因突变致巨锥型CMD患者研究相关文献进行检索。本次检索年限设定为各数据库建库至2024年12月31日。本研究遵循的程序通过中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会批准(审批文号：SYSKY-2024-728-01)。

①先证者为女性，于本院第1、2次住院治疗时，年龄分别为4岁9个月与11岁11个月，父母为近亲婚配，无围产期并发症，先证者于婴儿期起病，最初表现为肌张力低下，语言、运动发育迟缓，1岁8个月时能独走，但是四肢乏力，步态呈鸭步，易摔倒，5岁后出现双下肢肌萎缩。曾有2次癫痫发作，脑电图检查结果显示双侧多发性棘波。先证者体格发育较同龄儿落后，生后血清肌酸激酶(CK)一直异常增高，为1 118~1 884 U/L(正常参考值为40~200 U/L)，多次进行心脏彩色多普勒超声检查未见明显异常。先证者于本院第1次住院时，《Gesell发育量表》评估结果显示，适应性评分为53分，精细动作评分为51分，语言评分为51分，个人社交行为评分为54分，大运动评分为54分，提示为中度智能障碍；对其采取肌组织病理学活检(光学显微镜及免疫组织化学)，被诊断为"肌源性损害改变，肌营养不良"；肌组织病理学活检(电子显微镜)诊断：肌源性超微损害改变。先证者于本院第2次住院时，WES结果显示，22号染色体上CHKB基因c.598delC(p.Gln200Argfs*11)(NM_005198.5)纯合移码突变，遗传自父母(先证者父亲和母亲各携带1个该位点杂合突变)；根据先证者临床表现、辅助检查及基因检测结果，先证者最终被确诊为CHKB基因突变所致巨锥型CMD。对其采取左卡尼汀、果糖二磷酸钠、肌苷片与维生素B2、B6、B12治疗后，肌无力较治疗前好转。随访至2022年3月(年龄为12岁6个月)，先证者因"暴发性心肌炎、心源性休克"，于外院就诊，经抢救无效死亡。②文献检索结果显示，共计50例巨锥型CMD患者(未包含本研究先证者)被纳入文献报道。对其进行遗传学病因与临床特征综合分析的结果显示，巨维型CMD患者的发病年龄为2个月龄至40岁，45例于儿童期被诊断，均发生CHKB基因突变；主要临床表现中，肌无力为50例(100.0%)，运动发育迟缓为50例(100.0%)，智力障碍为48例(96.0%)，言语发育迟缓为45例(90.0%)。

CHKB基因突变所致巨锥型CMD患儿较为罕见，主要临床表现为肌无力、运动发育迟缓、智力障碍等，肌组织病理学活检及WES是诊断该病的有效方法。对先证者采取左卡尼汀、果糖二磷酸钠、肌苷片、多种维生素治疗，可改善肌无力症状，但是须防治心脏相关并发症。

探讨免疫骨骼发育不良伴神经发育异常(ISDNA)患儿的临床特征及遗传学特点。

选择2017年5月3日于成都市妇女儿童中心医院康复科门诊就诊的1例ISDNA患儿(先证者，患儿1)及其胞兄(患儿2)为研究对象。回顾性分析其临床资料，采用全基因组测序(WGS)检测其遗传学变异，并通过Sanger测序进行验证和家系共分离分析。以"免疫骨骼发育不良伴神经发育异常""骨骼发育不良""免疫缺陷和发育迟缓""immune skeletal dysplasia with neurodevelopmental abnormalities""ISDNA""EXTL3"为中、英文关键词，分别对中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed及Sci-Hub等数据库中，关于ISDNA患儿的研究文献，综合分析ISDNA患儿的临床特征及遗传学特点，检索时间设定为各数据库建库至2024年11月30日。本研究通过成都市妇女儿童中心医院医学伦理委员会批准[审批文号：科研伦审2021(41)号]，并取得患儿监护人知情同意。

①先证者伴多发骨骼异常、肌张力低下及通贯掌，患儿2以癫痫、发育迟缓及免疫异常为主要表现，均合并不同程度的生长发育迟缓、神经发育异常及免疫功能异常。②WGS结果显示，先证者及患儿2的EXTL3基因(NM_001440.4)第3外显子和第7外显子各检测到1个杂合变异，分别为c.1849 A>G和c.2572 C>T。其中，c.1849A>G为错义变异，c.2572C>T为无义突变，分别来源于其母亲和父亲，符合复合杂合突变遗传模式；上述变异均为未报道的新变异，依据美国医学遗传学和基因组学学会(ACMG)指南评级为临床意义不明确(VUS)。③文献复习共检索到关于ISDNA患者研究相关文献为9篇，纳入20例ISDNA患者，加上本研究先证者及患儿2，共22例ISDNA患者被纳入ISDNA患者临床特征及遗传学特点综合分析。ISDNA患者最常见的临床表现为免疫系统功能异常(77.3%)、特殊面容(72.7%)及脊柱/骨盆发育异常和发育迟缓(68.2%)；共发现EXTL3基因11种不同变异位点，纯合突变占81.8%(18/22)，复合杂合突变占18.2%(4/22)。

ISDNA是罕见的常染色体隐性遗传性疾病，ISDNA患儿临床表现多样，并且存在异质性，易被临床漏诊及误诊，患者预后较差，可因严重免疫缺陷致死，或有严重残疾。本研究先证者EXTL3基因(NM_001440.4)第3外显子c.1849A>G错义变异＋第7外显子c.2572C>T无义变异，患儿2携带的EXTL3基因(NM_001440.4)第7外显子c.2572C>T无义变异，均为未报道的新变异，本研究丰富了ISDNA患者的EXTL3基因变异谱。分子遗传学诊断是目前ISDNA患儿的唯一确诊方法。

探讨重症康复疑难病例讨论和基于问题的学习（PBL）法对于康复团队临床能力培养的效果评价。

选取2023—2024年在四川大学华西医院春季/秋季进修生共120名，随机分配到实验组和对照组，每组60人，其中进修医师和进修治疗师各30人。实验组实施重症康复疑难病例讨论+PBL法教学，对照组进修学员仅参与常规临床相关工作。2组学员在进修开始1周内和进修结束前1周进行理论考试。在培训结束后2组学员需要完成调查问卷，主要涉及教学内容、教学质量、教学新颖性、参与学习后对培养临床能力的效果和教学效果评价，该调查问卷采用Likert5级评分法评估。2组康复医师和治疗师在教学内容、教学质量、教学新颖性、参与学习后对培养临床能力的效果和教学效果5个方面进行亚组分析。

实验组学员在进修结束前1周的理论考核评分高于进修前，且实验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。2组学员完成的调查问卷在教学内容、教学质量、教学新颖性、参与学习后对培养临床能力的效果和教学效果等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。在亚组分析中，2组康复医师和治疗师分别在教学内容、教学质量、教学新颖性、参与学习后对培养临床能力的效果和教学效果等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

重症康复疑难病例讨论+PBL法可增强康复团队临床技能，有效调动进修学员主观能动性，提高教学效果，加强团队间的合作。

本文报道一例63岁男性患者，因“右上腹部隐痛2个月”就诊。经影像学与病理学检查，确诊为同时性肝细胞癌（CNLC Ⅰa期）及十二指肠乳头癌（中-低分化腺癌伴印戒细胞癌成分）。患者既往有慢性乙型肝炎病史。经MDT讨论，行腹腔镜下肝S5段局部切除联合胰十二指肠切除术，实现R0切除。术后2个月发生肝转移，TACE、替雷利珠单抗免疫治疗及FOLFOX4方案化疗后达完全缓解，术后生存期已超过16个月。本例同时性肝与十二指肠乳头双原发癌极为罕见，且临床易漏诊，提示在确诊一种恶性肿瘤后，仍需进行全面评估以排除其他原发性病灶，PET-CT 在此类多原发癌的早期识别中展现出重要价值。通过个体化综合治疗与全程管理的多模式策略，该病例最终实现了良好的肿瘤控制效果，为类似罕见情形的临床诊治提供了参考。

精索静脉曲张是引起男性不育最常见的原因，而精索静脉曲张伴血栓形成则极为罕见。本文报道2例精索静脉曲张伴静脉血栓形成患者，其中1例为精索静脉曲张继发血栓形成，另1例无法判断其先后顺序，并探讨其发生的机制。对于治疗方面，尚无证据表明保守抗凝与手术治疗何者更优，但优先建议手术治疗。

本文报道一例膀胱憩室癌患者的诊疗过程。患者因反复肉眼血尿于2023年5月就诊于当地医院，影像学检查提示膀胱右侧壁憩室肿物，膀胱镜活检病理为高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。患者接受开放膀胱部分切除术，术后病理提示为肌层浸润性尿路上皮癌，但未接受进一步治疗。术后患者至我院就诊，复查增强CT、MRI及膀胱镜均未发现明确肿瘤残留。但经文献回顾，结合围手术期资料，且不除外肿瘤外侵可能，建议行根治性膀胱切除术，但患者保膀胱意愿强烈，遂接受特瑞普利单抗免疫治疗3个周期。同年9月复查，常规影像学提示膀胱右侧壁增厚并强化。经广东省医学会泌尿外科疑难病例多学科会诊，意见为：综合检查结果，不能排除肿瘤残留及淋巴结转移；患者诊断为高级别膀胱憩室癌，恶性程度高，可能存在早期膀胱壁层侵犯，不符合保膀胱治疗推荐指征，且免疫治疗后仍有进展迹象。因此，建议完善PET-CT检查，并尽快行根治性膀胱切除术，后续治疗（包括放疗、化疗、免疫治疗）需依据术后病理决定，并保持密切随访。患者经慎重考虑后返院接受机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术。术中见右侧盆腔广泛粘连呈冰冻骨盆表现，冰冻病理提示右侧盆腔淋巴结转移及盆壁受侵，遂行回肠膀胱术。术后免疫组化病理确诊膀胱区域尿路上皮原位癌，伴盆腔淋巴结及盆壁转移。膀胱憩室癌患者术后复发可能不在局部，甚至伴有远处转移可能，保膀胱治疗需选择合适、有优势的患者，不能盲目追求保膀胱。

分析我国经自然腔道取标本手术（NOSES）临床应用现况，为规范科学地推广NOSES手术提供重要参考。

基于微信问卷的形式，针对我国从事普通外科、肿瘤外科、妇科、泌尿外科等专业的医师展开调查，包括医师基本情况、NOSES开展情况、开展NOSES面临的挑战以及NOSES技术培训和科研现状。

本次调查覆盖我国31个省份、自治区及直辖市，共收到有效问卷1 710份，其中开展NOSES手术人数为1 166人，占68.2%，未开展NOSES手术人数为544人，占31.8%。开展NOSES手术的医院共有854家，共开展120 835例NOSES手术，其中按学科领域分类，结直肠肿瘤86 430例（71%），胃肿瘤11 574例（10%），妇科肿瘤5 612例（5%），其他良性疾病为17 219例（14%）；按取标本途径分类，经肛门取标本95 553例（79.1%），经阴道取标本23 383例（19.4%），经直肠前壁切开取标本1 375例（1.1%）。按同类手术占比分类，478家医院开展NOSES手术例数占同类手术比例小于10%，317家医院在10%~20%，59家医院在20%以上。调查发现大多数医师接触NOSES技术主要通过大型学术会议（53%），学习NOSES技术主要为参加培训班（42%）和观看专家手术直播演示（38%）。88%的已开展NOSES手术主刀医师认为助手需要去有经验的中心学习NOSES技术，92%的未开展NOSES手术医师认为需要去有经验的中心学习NOSES技术；50.3%的已开展NOSES手术主刀医师认为助手需要学习10~20例手术后可授予独立开展资质，55.3%的未开展NOSES手术医师认为需要学习10~20例手术后可以独立开展该手术。290人开展过NOSES相关课题研究，212人发表过中文论文，125人发表过英文论文，数据库数据上传数量（67人），分别较2022年调查增长42.86%、26.19%、50.60%和131.03%。83.2%和82.7%的医院支持本单位和本单位医师开展NOSES手术，99.5%的经治患者对NOSES手术效果非常满意。

NOSES手术在我国已经得到广泛关注并快速增长，总数超过12万例，学科涵盖结直肠、胃、妇科、肝胆、泌尿等，在医院、医师及患者等层面均产生了积极影响。近年来，中青年医师已成为开展NOSES手术的主力军；非三甲医院的基层医师已具备了常规开展NOSES手术的能力；大型学术会议使更多的医师了解NOSES手术，NOSES技术推广得益于手术演示和培训班；到有资质的培训基地学习将是年轻医生学习成长快速有效的方法。目前，NOSES相关科研文章及课题持续增加，临床研究逐渐起步，将为NOSES技术提供更高级别的循证医学证据。

探讨经肛辅助在腹腔镜低位直肠癌完全经腹括约肌间切除术（ISR）保肛手术中的应用价值。

回顾性分析2023年2月至2025年2月河南省人民医院收治的37例cT1~T2期低位直肠癌行经肛辅助腹腔镜完全经腹ISR治疗患者的临床资料，在术中，助手使用自制举肛器和推肛器经肛辅助主刀医生游离远端直肠完成次全或完全ISR、重建消化道或加固吻合口。收集并分析患者基线特征、术后病理结果、术后并发症以及随访期间肿瘤复发或转移情况。

37例患者均顺利完成ISR保肛手术，均未行预防性造口，无中转开腹或手术方式变更。手术时间为（198.38±30.48）min，中位术中出血量为100（50~250）mL，所有患者均完成R0切除，淋巴结清扫数量为（19.51±3.62）枚，术后住院时间为（10.32±2.31）d，腹腔冲洗液脱落细胞学检查均未发现肿瘤细胞，无术后吻合口漏，无围手术期死亡患者。所有患者均获得术后随访，中位随访10（6~18）个月，随访期间无肿瘤复发或远处转移。

经肛辅助在腹腔镜低位直肠癌ISR保肛手术中的应用是安全可行的。

探索放射性肠损伤的手术方式及围手术期管理的经验与教训。

回顾2024年1月至2025年4月山西医科大学第一医院收治的12例接受手术治疗的慢性放射性肠损伤患者资料，4例行单纯回肠造口；8例切除责任病灶，其中4例改良Bacon手术、1例Parks手术、1例Dixon手术，2例合并膀胱瘘行全盆切除术。

8例切除责任病灶患者中，1例因空盆腔综合征死亡；1例因肠管回缩断裂，造口无法还纳；3例造口已还纳，肛门功能待观察；3例造口待还纳；另4例患者现行回肠造口，病灶待切除。

责任病灶切除可治愈放射性肠损伤，明显减轻患者临床症状，提高生活质量。但是，围手术期管理难度大，并发症多，对该病的临床经验和教训的总结是必要的。

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NOSES）目前已得到结直肠外科医生广泛的认可与应用，其在进行消化道重建时的一个关键技术就是管型吻合器抵钉座置入近端肠管并固定。本文报道2例磁牵引置入抵钉座的结直肠肿瘤NOSES手术，并结合笔者经验讨论此方法的可行性、优势及注意事项，以期为结直肠肿瘤NOSES手术中抵钉座的放置提供新的方法并推广应用。

分析严重产后出血的出血量与出血原因及高危因素的关系，为制定和优化针对性的预防措施提供依据。

采用回顾性研究方法对2018年1月至2022年12月深圳市妇幼保健院收治的683例严重产后出血患者的临床资料进行分析。根据出血量进行分组，A组：1 000~1 499 ml(385例)；B组：1 500~2 499 ml(183例)；C组：≥2 500 ml(115例)。分析严重产后出血出血原因、产前与产时出血的相关因素、多因素分析以及妊娠不良结局。

683例患者发生严重产后出血的原因，子宫收缩乏力占7.91%(54/683)，胎盘因素占38.51%(263/683)，软产道裂伤5.42%(37/683)，凝血功能异常4.25%(29/683)。A组宫缩乏力255例(66.23%)，胎盘因素99例(25.71%)；B组宫缩乏力81例(44.26%)，胎盘因素81例(44.26%)；C组宫缩乏力18例(15.65%)，胎盘因素83例(72.17%)；宫缩乏力和胎盘因素在各组中比较，差异有统计学意义( χ²＝96.478，84.216；P值均<0.001)。单因素分析发现，≥40岁、孕周、孕次(1次)、产次(经产)、宫腔操作次数、剖宫产次数≥1次、辅助生殖技术妊娠、胎盘植入、前置胎盘、妊娠合并子宫瘢痕、分娩方式为剖宫产、分娩前的血红蛋白、纤维蛋白原、血清钙和肌酐水平等15个因素是严重产后出血不同出血量的相关因素。Logistic回归分析显示，胎盘植入(OR＝4.386，95%CI：2.765~6.956，P<0.001)、剖宫产次数(OR＝1.441，95%CI：1.016~2.043，P<0.05)、辅助生殖技术妊娠(OR＝1.512，95%CI：1.047~2.183，P<0.05)、产前纤维蛋白原水平(OR＝0.811，95%CI：0.659~0.998，P<0.05)这四个因素是严重产后出血的独立相关因素。随着出血量的增加，需要输血的产妇比例(52.47%、90.71%、100.00%, χ²＝144.865)、重症监护病房入住率(18.44%、54.64%、93.04%, χ²＝387.123)、失血性休克(0.52%、4.37%、10.43%, χ²＝28.988)、子宫切除发生率(0.26%、0、13.91%, χ²＝74.392)亦呈递增趋势，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。

严重产后出血的主要原因为宫缩乏力，随着出血量的增加，胎盘因素所占比例增加。胎盘植入、剖宫产次数、辅助生殖技术妊娠是发生严重产后出血的独立危险因素；产前纤维蛋白原水平是严重产后出血的保护性因素。早识别、早诊断、早干预和早期综合治疗，才能改善孕产妇的不良预后。